실손보험 부정청구, 보험사기 의심 사례 급증…제도 개선 시급

감사원이 14일 2018년~2022년 건강.실손.자동차보험 등의 청구.지급 전수 자료 약 10억건을 분석한 '건강.실손.자동차 보험등 보험서비스 이용 실태 감사 결과'를 공개했다. 이 기간 실손보험은 청구 됐으나 건강 보험은 청구되지 않은 사례가 730만건으로 집계되었다고 한다. 구체적으로 환자가 실손보험금 (비급여+본인부담금) 2조3천714억원을 청구해 지급했는데, 건강보험금(급여 공단부담금) 2조2천473억원은 의료기관(병원)이 청구하지 않아 지급되지 않은것이다.

이에 감사원은 실손보험 청구건 대비 건강보험 미청구 비율이 높은 의료기관 7천71곳 가운데 1천123곳을 표본 추출한 결과 '보험 사기로 의심되는 다양한 유형을 확인했다 '고 밝혔다

픽사베이

 

 

우리나라는 국민 10명 중 8명이 가입하고 있다는 실손의료보험. 병원 치료비의 상당 부분을 보장해주는 이 보험은 ‘제2의 건강보험’이라 불릴 만큼 많은 국민이 의존하고 있다. 하지만 최근 코성형이나 피부미용, 비급여 시술 등을 실제 치료 목적과 다르게 청구하는 사례가 급증하면서 실손보험 제도가 심각한 위기에 직면해 있다.

최근 언론 보도에 따르면, 일부 의료기관과 환자들이 짜고 미용 목적의 코성형, 피부레이저 시술 등을 알레르기 비염 치료, 도수치료 등으로 허위 청구하는 방식이 빈번히 발생하고 있다. 이러한 행위는 명백한 보험사기로, 실손보험료 인상은 물론 건강보험 재정 악화까지 초래할 수 있다.

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실손보험 청구, 건강보험과 불일치…"줄줄 새는 보험금"

더 큰 문제는 실손보험에만 진료비를 청구하고 건강보험에는 진료 기록을 남기지 않는 '그림자 청구'가 있다는 점이다.

예를 들어, 환자가 미용 목적의 코성형 수술을 받은 후, 의료기관이 알레르기 비염 치료로 서류를 조작해 실손보험사에 청구하고, 정작 건강보험공단에는 진료기록을 남기지 않는 사례가 다수 적발되었다.

이런 행위는 보험회사 입장에서는 파악하기 어려운 회색지대에 해당된다. 실손보험금은 지급됐지만, 건보청구가 없어 정부나 보험사는 이중 점검을 하지 못하는 구조이기 때문이다. 실제로 한 손해보험사 관계자는 "보험사는 건강보험 청구 내역을 알 수 없으므로, 병원이 허위 진단서를 발급하면 확인이 불가능하다"고 지적했다.

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병원은 급여로, 환자는 실손으로…이중부당청구도 문제

한편, 환자와 병원이 병명을 다르게 표기해 보험과 건강보험 양쪽에 서로 다른 방식으로 청구하는 ‘이중 부당청구’도 심각한 문제다.

예를 들어, 환자가 실손보험에서는 지급이 가능한 ‘근골격계 장애’로 보험금을 청구하고, 병원은 건강보험에는 ‘디스크’로 급여 신청을 하여 건보에서 치료비를 지원받는 방식이다. 이는 보험사와 건강보험공단 모두를 기망하는 중대한 사기 행위로 분류된다.

이런 행위는 일견 교묘하고 법의 사각지대를 활용한 것처럼 보일 수 있지만, 법적으로는 명백한 보험사기이며, 적발될 경우 형사처벌 대상이 된다. 또한 국민 전체가 부담하는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다.

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도수치료, 안면비대칭 교정…비급여 항목의 허위 청구 급증

도수치료나 안면비대칭 교정 등 비급여 항목을 허위 진단명으로 청구하는 사례 역시 대표적인 문제로 지적되고 있다.

실제 도수치료는 명확한 의학적 소견 없이도 ‘허리통증’, ‘경추염좌’ 등의 병명만 있으면 청구가 가능하다. 이 점을 악용해, 병원이 단순 미용 목적으로 받은 시술을 근골격계 질환으로 둔갑시켜 실손보험금을 청구하는 경우가 적지 않다.

환자 입장에서는 보험금을 돌려받아 좋고, 병원은 환자 유치를 위해 과잉진료를 유도하게 되며, 결과적으로는 실손보험료가 전 국민에게 부담으로 되돌아오는 악순환이 발생한다.

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보험사기 단속 필요성 대두…정부도 칼 빼드나

이 같은 실손보험 부정청구와 보험사기가 지속적으로 적발되자, 금융당국과 보건복지부, 건강보험공단, 손해보험협회 등 관련 기관들이 합동 단속 강화에 나서고 있다.

• 건강보험공단은 의료기관의 건보청구 내역을 점검하며, 의심 병원을 대상으로 실사에 돌입하고 있으며,
• 금융위원회는 실손보험 청구 간소화와 함께 이상 청구 패턴에 대한 AI 기반 감시 시스템을 도입 중이다.
• 보험사기방지특별법에 따라 부정청구가 적발되면 최대 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금이 부과될 수 있다.

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실손보험제도, 어떻게 개선해야 하나?

실손보험의 지속 가능성을 위해서는 다음과 같은 제도 개선이 시급하다:

1. 실손보험 청구 내역과 건강보험 청구 내역 연동 시스템 도입
   • 동일한 진료에 대해 보험금만 받고 건보는 청구하지 않는 ‘그림자 청구’ 방지를 위한 시스템이 필요하다.
2. 실손보험 청구 간소화 및 전자서명 의무화
   • 환자가 직접 서류를 위조하거나 병원과 공모할 수 없도록 디지털 인증 기반의 청구 구조 마련
3. AI 기반 이상청구 자동 감지 시스템 확대
   • 진단명과 시술의 불일치, 특정 병원·의사의 과다청구 여부 등을 자동 탐지해 선제 대응
4. 의료기관 대상 실손 청구 교육 및 처벌 강화
   • 의료기관의 청구 윤리성 제고 및 허위 진단서 발급 시 책임 소재 명확화

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실손보험은 모두의 자산…공정한 운영 위해 공동노력 필요

실손보험은 개인의 치료비를 보장해주는 동시에 사회 전체가 의료비 부담을 줄이기 위한 중요한 제도다. 그러나 일부 환자와 의료기관의 부정청구와 보험사기가 제도의 근간을 흔들고 있으며, 그 피해는 결국 전체 국민의 보험료 인상과 건강보험 재정 악화로 되돌아온다.모든 국민이 함께 사용하는 제도인 만큼, 사회적 신뢰 회복과 제도 정상화를 위해 정부, 보험사, 의료기관, 가입자가 공동으로 노력해야 할 시점이다. 실손보험이 ‘제2의 건강보험’으로서 제 역할을 다하기 위해선 지금이 바로 구조개선의 골든타임이다.